Kungliga Jufvansbo viltvårdsförening

AVFÖRINGSRAPPORT

Avföringsrapport skall skrivas efter varje utförd tarmtömning. Ifylld rapport lämnas till Nicke för attest och därefter vidare till jaktledaren för arkivering.

Datum Klockslag Temperatur (°C)

GRUNDLÄGGANDE INFORMATION Fullständigt namn

Herr/Fru m.m.: Herr Fru Fröken Tornvältare

Är du fullt frisk?

Ja Nej

Om Nej, beskriv ditt lyte

Ålder

Kön

M K

Senast intagna livsmedel Senast intagna dryck

Plats för uträttande

Tunnan Skogen Annan plats

Annan plats

Händelser före tömningen Beskriv annan händelse

Besökets längd (min:sek) Effektiv tarmtömningstid (min:sek) Extra tid (läsning, onani, mys, etc)

Grad av berusning vid tömning

Om nykter, ange graden av bakfylla

BILD & PLATS

Bifoga bild från händelsen

Ingen bild vald ännu.

Accepterar JPG/PNG. Bilden sparas lokalt och i Drive-rapporten.

Plats för händelsen

Klicka på kartan eller använd platsknappen.

AVFÖRINGSINFORMATION Var god beskriv din avförings egenskaper så utförligt som möjligt:

Färg Doft

Konsistens Uppskattad vikt (gram)

Blod i avföringen? Samtidig urinering? Antal kluttar

Diarré? Antal tidigare tömningar under de senaste 24 timmarna

Övriga observationer

Hamnade all avföring inom tunnans radie? Beskriv helhetsupplevelsen

Hur väl överensstämde avföringen med initiala förväntningar?

NICKE’S INTERNA ANTECKNINGAR Noteringar

Rektalbesiktning utförd? Rapport trovärdig? Inspektion utförd?

Signatur avföringsrapportör Signatur Nicke

Ovan lämnad information är lämnad under mitt sinnes rimliga fulla bruk och intygar med heder och samvete dess riktighet.

HANDSKRIVEN SIGNATUR

Använd musen eller fingret för att rita. Signaturen sparas tillsammans med rapporten.

–